Introduction

• 新型免疫抑制和生物制剂改变IBD治疗格局
• 旧治疗策略免疫抑制负担大，新疗法感染风险不同，需循证指导
• ECCO曾发布共识和指南，2026年更新因治疗手段扩展

免疫抑制患者定义

免疫抑制程度

• 患者感染风险受药物作用机制、剂量、疗程及宿主因素影响
• 全身皮质类固醇高剂量且联用硫嘌呤和抗TNF时感染率增加
• 不同药物类别感染风险不同，如抗TNF最高，S1P受体调节剂最低

特定药物类别风险

• Vedolizumab：未报告机会性感染增加，但可能有肠道感染
• Ustekinumab：严重感染率低于抗TNF药物
• 抗IL - 23 (p19) 药物：长期研究报告机会性感染率低
• JAK抑制剂：总体机会性感染率低，但带状疱疹风险增加
• S1P受体调节剂：数据有限，etrasimod未显示感染或带状疱疹风险增加

病毒感染

筛查和管理

• 建议对乙肝、丙肝、HIV、EBV进行血清学筛查，无免疫力时对甲肝等也可筛查
• 急性严重或播散性病毒感染可考虑暂时停用免疫抑制治疗
• 免疫抑制患者急性病毒感染可考虑抗病毒治疗

各类肝炎

甲肝

• 无特效治疗，支持治疗并避免肝毒性物质
• 接种疫苗是主要预防方法，不同地区接种建议不同

乙肝和丁肝

• HBsAg阳性患者在免疫抑制治疗前应启动抗病毒治疗
• 既往感染患者可进行抗病毒预防或密切监测
• 乙肝疫苗推荐给所有血清阴性患者

丙肝

• 建议按国内外指南治疗，直接抗病毒药物有效安全
• 治疗后仍有再感染风险，高危人群可考虑复测

戊肝

• 肝功能异常患者建议筛查
• 未自发清除病毒者可考虑降低免疫抑制或抗病毒治疗

HIV

• CD4计数稳定且病毒载量不可测时可进行免疫抑制治疗，密切监测CD4计数
• 抗TNF药物可使用，部分药物需谨慎

巨细胞病毒

• 急性严重UC或难治性疾病患者可检测排除CMV结肠炎
• 肠道CMV再激活可继续免疫抑制治疗，播散性感染可停用
• 类固醇难治性患者可考虑抗病毒治疗

Epstein - Barr病毒

• 感染风险：Epstein - Barr病毒感染在接受免疫抑制治疗（主要是硫嘌呤类药物）的血清阴性患者中增加淋巴瘤风险，儿科和成人IBD患者队列中通常可自限或无症状，但T细胞功能受损可致淋巴组织增生性疾病，尤其是接触硫嘌呤类的EBV - IgG阴性患者。
• 用药建议：谨慎考虑对EBV - IgG阴性患者使用硫嘌呤类药物；IBD患者出现EBV相关淋巴组织增生性疾病时，建议停止免疫抑制治疗。

人乳头瘤病毒

• 筛查建议：免疫抑制的女性IBD患者应按年龄进行宫颈发育异常筛查；开始或正在接受免疫抑制治疗的患者，尤其是有额外风险因素的女性，应考虑宫颈细胞学和高危HPV检测；高危HPV阳性的IBD患者临床需要时不应延迟免疫抑制治疗启动；肛癌筛查可根据个体风险因素个案考虑。
• 风险情况：HPV 16/18感染是全球大部分宫颈癌、外阴癌、阴道癌和肛癌的原因，免疫抑制治疗增加IBD患者持续HPV感染和宫颈瘤变风险，IBD患者宫颈癌和肛癌发病率高于普通人群，但数据有差异。

非病毒感染

结核分枝杆菌

• 筛查建议：开始抗TNF或JAK抑制剂治疗前，理想情况是停用免疫抑制药物时，建议进行潜伏性结核感染（LTBI）筛查；低风险药物（维得利珠单抗、乌司奴单抗、抗IL - 23p19剂、S1P受体调节剂）治疗时，有额外风险因素才建议筛查。
• 检测方法：免疫抑制治疗前建议行LTBI筛查，单一TST或IGRA检测；免疫抑制治疗开始后，联合使用TST和IGRA以提高诊断敏感性。
• 再筛查建议：接受抗TNF治疗患者接触呼吸道TB后应再筛查，高流行地区或有其他TB风险因素者建议每年筛查；基线检测在免疫抑制下进行时可考虑再筛查；抗TNF以外的先进疗法患者再筛查证据不足。
• 治疗建议：确诊LTBI患者应完成完整治疗方案；抗TNF或JAK抑制剂治疗应在LTBI治疗开始后至少3 - 4周开始；紧急情况可同时开始；维得利珠单抗等可与LTBI治疗同时开始。

艰难梭菌

• 筛查建议：免疫抑制的IBD患者疾病发作时，采用两步法算法筛查艰难梭菌感染，先高敏检测，后高特异性检测。
• 治疗建议：轻 - 中度CDI，口服万古霉素或非达霉素一线治疗；重度病例需加用静脉甲硝唑；复发性CDI建议脉冲 - 减量方案或粪便微生物群移植；CDI时不常规要求停用IBD治疗，应个体化考虑。

其他细菌病原体

• 沙门氏菌和李斯特菌：严重全身感染时，暂时停用免疫抑制治疗直至感染解决；强调预防措施，感染后针对性抗生素治疗。
• 嗜肺军团菌：严重肺炎患者经验性使用对嗜肺军团菌有活性的抗生素；确诊感染可暂停免疫抑制治疗，强调预防措施。

诺卡菌属感染

• 停用免疫抑制治疗，多学科讨论后可考虑恢复
• 可行时考虑减少皮质类固醇用量，治疗重启应个体化
• 预防建议：避免高风险水源暴露，教育患者及时评估肺炎症状
• 治疗：早期咨询感染病专家，用TMP - SMX、头孢曲松或碳青霉烯类抗菌治疗，直至病灶完全消退；免疫功能低下及神经受累者需长期治疗；持续免疫抑制增加复发风险，可考虑停用抗TNF治疗

寄生虫和真菌感染

• 寄生虫和真菌感染筛查：建议对流行地区居民或有相关旅行史者进行筛查；全身真菌感染后预防性化疗应与感染病专家讨论
• 克氏锥虫筛查：流行地区或有相关旅行史的IBD患者可受益于筛查，不建议预防性治疗
• 内脏利什曼病：建议暂时停用免疫抑制治疗，尤其是抗TNF制剂
• 粪类圆线虫感染：流行地区IBD患者可进行血清学检测；无血清学检测时建议经验性治疗
• 肺孢子菌肺炎预防：根据免疫抑制程度和患者合并症个体化预防；接受三重免疫抑制治疗者应考虑标准预防；接受双重免疫抑制治疗且含钙调神经磷酸酶抑制剂者可考虑预防；有其他高危因素者也应考虑预防

情景管理

IBD疾病发作患者

• 推荐筛查艰难梭菌感染和细菌性肠炎
• 建议对免疫抑制下疾病发作的IBD患者进行常见肠道病原体粪便培养，可用多重PCR面板替代；有相关旅行史或长期居住在流行地区者考虑筛查寄生虫和真菌感染

旅行

• 建议对免疫抑制的IBD患者进行旅行前咨询，包括安全措施、疫苗接种和疟疾预防；前往感染率可能增加的流行地区应个案讨论
• 无足够证据表明免疫抑制的IBD患者旅行相关肠道感染后疾病发作风险增加
• IBD患者，包括免疫抑制者，感染疟疾或其他热带疾病风险未增加，应遵循标准预防指南

特殊风险因素

医护人员

• IBD医护人员除结核病外，机会性感染严重程度风险未增加；职业暴露风险者，尤其是抗TNF治疗者，可考虑重复结核病筛查

老年患者

• 无足够证据仅基于机会性感染风险增加而反对老年IBD患者使用免疫抑制治疗；治疗应个体化，优先选择安全性好的药物

虚弱患者

• 无足够数据反对对虚弱患者使用免疫抑制治疗，应个案讨论，平衡风险与获益

疫苗接种

治疗前评估

• 治疗开始前，最好在IBD诊断时，完成感染风险和免疫状态标准化筛查清单
• 建议在停用免疫抑制治疗至少1个月后接种减毒活疫苗；经风险获益评估后，可给部分免疫抑制患者接种

具体疫苗接种

• 指南总结了IBD患者推荐的疫苗接种时间表

甲型肝炎疫苗（HAV）

• 建议对无既往感染或接种证据的IBD患者接种
• 接种前一般无需检测抗HAV IgG
• 标准接种方案为两剂，第二剂通常在第一剂后6个月接种

乙型肝炎疫苗（HBV）

• 推荐所有非免疫的IBD患者接种，最好在诊断时进行
• 免疫应答较健康对照者降低，应尽早接种
• 建议在最后一剂后至少4周检测抗-HB水平，未达血清保护的处理方法尚不明确

带状疱疹重组疫苗（RZV）

• 建议所有接受或计划接受免疫抑制治疗的成年IBD患者接种
• 标准方案为两剂，间隔2 - 6个月，免疫抑制患者第二剂可提前至1 - 2个月
• 安全性和有效性得到支持，接种后IBD flare风险低且具成本效益

流感疫苗

• 建议IBD患者按国家指南每年接种
• 免疫抑制患者免疫应答可能减弱，接种总体安全且可减少并发症等
• 接种率不理想，但疫苗耐受性良好

人乳头瘤病毒疫苗（HPV）

• 建议IBD男女患者按国家指南常规接种
• 不同年龄段接种剂量不同，高危IBD患者可考虑接种
• 一项小研究显示免疫抑制年轻女性接种有良好免疫应答且无明显副作用

肺炎球菌疫苗

• 推荐免疫抑制治疗或有肺炎球菌疾病危险因素的IBD患者接种
• IBD患者感染风险增加，疫苗可降低相关住院和死亡风险
• 接种方案取决于年龄和既往疫苗史，免疫抑制治疗可能影响血清学应答

新冠疫苗

• 建议IBD患者按国家指南接种加强针，高危患者优先
• IBD患者感染SARS-CoV-2虽风险不一致，但重症结局更常见
• 疫苗安全性良好，免疫原性可能较低但加强针可改善

麻疹、腮腺炎、风疹疫苗（MMR）

• 建议无MMR接种史且即将开始免疫抑制治疗的IBD患者接种，无记录时建议血清学筛查
• 接种两剂减毒活疫苗可验证免疫，免疫抑制患者接种一般禁忌，但有相关安全性报道

呼吸道合胞病毒疫苗（RSV）

• 建议60岁及以上免疫抑制治疗的IBD患者接种
• IBD患者感染RSV住院风险高，尤其是有心血管疾病或近期用类固醇者
• 需进一步研究评估免疫原性